“首次手术切除原发性腹膜后软组织肿瘤（以下简称腹膜后肿瘤），几乎是此类病人获得潜在治愈的唯一机会，也是唯一可能通过外科方式改变的重要预后因素。”近日，在第三届华夏肿瘤高峰论坛上，中国医疗保健国际交流促进会软组织肿瘤专家委员会主任委员郝纯毅教授在接受采访时表示，随着外科技术和设备的发展，影像技术的不断更新，放化疗、分子靶向乃至免疫治疗等非手术治疗手段的进步，业内的软组织肿瘤治疗模式也在不断优化。
术前活检仍存争议
腹膜后肿瘤是指位于横膈以下和盆膈以上、脏层腹膜以后潜在间隙的肿瘤（除外腹膜后器官的肿瘤），发病率占全身各类肿瘤0.5%以下。该肿瘤病理类型约70种，良性、交界性及恶性类型繁多复杂，其中恶性腹膜后肉瘤（RPS）约占80%。
根据美国纪念斯隆·凯特琳癌症中心的统计资料，我国腹膜后肉瘤新发病例数应在每年9000~10000例。近年发病率明显上升，并呈年轻化趋势。
“该类肿瘤位置深在、发病隐匿，常常在肿瘤巨大、侵犯或挤压周围脏器发生合并症时才被发现，对恶性者手术难以完全根治性切除，手术后复发率高，大多数对放疗、化疗不敏感，成为当前肿瘤学领域全球共同面对的挑战。”郝纯毅说，因腹膜后肿瘤组织学类型和生物学行为方面异质性，加之解剖结构的特殊性和多见巨大瘤体，给相关治疗决策的制定和实施提出了更高要求。
目前，临床上主要通过影像学、病理学手段对腹膜后肿瘤进行诊断。需要强调的是，因腹膜后肉瘤多具有很强的组织病理学异质性，活体组织检查结果通常难以反映肿瘤整体的准确类型和分级。
“不过，结合临床及影像学资料，超过80%的病例都可获得准确的诊断，穿刺活体组织检查仅使此诊断率增加约10%。”郝纯毅表示，虽然病理学检查是腹膜后肿瘤诊断的金标准，也是获得较准确组织病理学分级以及其他肿瘤生物学行为评价指标的最佳方式，但是否所有腹膜后肿瘤均需进行治疗前活体组织检查，目前尚有很大争议。
扩大范围的手术成主流
由于瘤体巨大、毗邻结构复杂、常须经过术中探查才能确定手术方案，多要求扩大联合器官切除等原因，使得开放式手术成为业内专家腹膜后肿瘤治疗的首推方案。而腹腔镜等微创手术切除仅适合诊断明确且体积较小的良性肿瘤。
更值得引起重视的是，越来越多的证据表明，医疗机构经治此类病人的数量、诊治模式乃至实施手术的医生是影响手术安全性和预后的重要因素。
“所以，我们推荐腹膜后肿瘤的病人到理念先进、经验丰富、团队健全、多学科综合治疗协作组（MDT）模式成熟的医疗机构接受诊治。”郝纯毅说，现有的证据表明，扩大范围的手术，包括肿瘤及其周围可能受侵器官（即使探查未发现明显受侵）、血管及其他组织结构的联合切除，已取得降低局部复发、改善生存的明显效果。
郝纯毅所在北大肿瘤医院软组织及腹膜后肿瘤中心进行的这种扩大范围手术，已占腹膜后肿瘤手术的50%以上。
当然，所有可切除腹膜后肉瘤的首次手术，均须在保障安全的前提下采取扩大范围的手术方式进行整块切除。而如果因部位特殊而无法扩大手术范围，可辅以术中或术后放射治疗。
如果在手术中发现与术前诊断不符，郝纯毅不建议切取活体组织检查或部分切除，应停止手术，并转诊至有丰富诊治经验的医生或医疗机构。
采访中，郝纯毅告诉记者，腹膜后肉瘤自身生物学行为的特殊性及所处部位解剖结构的复杂性，使此类肿瘤在首次手术后5年内局部复发率接近50%。“目前，多数学者支持对局部复发性肿瘤的治疗原则上与原发肿瘤相同。但与首次手术相比，对再次甚至多次手术可切除性的评价、手术时机的把握、是否联合器官切除的判断以及综合治疗及MDT等都有更高的要求。手术的复杂性、难度、风险也会大大增加，而且术后再次复发率也远高于首次手术。”
“当前，腹膜后肿瘤的基础研究与转化研究、治疗手段与模式还在不断推进与完善。未来，期望国内多中心进行联合攻关，通过一些大数据统计，摸索出治疗腹膜后肿瘤的一条科学路径。”郝纯毅表示，随着肿瘤治疗学的进展，化疗和/或靶向联合免疫治疗在一些肉瘤当中已经取得较好的疗效，大大改善了一些腹膜后肉瘤病人的治疗效果。因此在很多大的肿瘤中心，术前新辅助以及术后辅助性应用靶向加免疫治疗，已经成为这个领域临床研究及试验性治疗的一个热点和趋势。