“本来每月需要去市区配糖尿病的药，现在在家门口就能得到医生‘一对一’的用药指导，真是太方便了！”近日，江苏省常州市溧阳市民朱译庆在溧阳市竹箦镇中心卫生院标准化代谢性疾病管理中心（MMC）一站式做完相关体检、配药后开心地说道。
近年来，溧阳市卫健局坚持以“人民健康为中心”的理念，聚焦医防融合，创新健康管理模式，以糖尿病为切入点，探索建设标准化代谢性疾病管理中心，统筹推进高血糖、高血压、高血脂、高尿酸“四高”规范化健康管理，从单病种防治为主的慢性病健康管理模式走向多病种共防、共治、共管的一体化管理模式，为慢病患者建起了温馨的“家”。
服务网络全覆盖
通过MMC“1+X”工作的持续推动，溧阳建立起了覆盖全市的代谢性慢病防控体系，以溧阳市人民医院为MMC区域总中心，全市14家乡镇卫生院为MMC基层分中心。率先在溧阳市溧城、戴埠、竹箦、上兴、南渡、社渚卫生院开始试点，开展MMC“1+X”送医下乡活动，逐步建立起“市—乡镇—村卫生室”的三级诊疗、双向转诊体系。同时，每周六派遣市级内分泌专家轮流至各分中心指导授课，提升老百姓知晓率；每季度组织召开质控大会，邀请MMC“1+X”项目组组长指导，及时总结经验和不足；每年度由溧阳市卫生健康局牵头成立专家组，对各分中心的工作开展情况进行督查。目前，溧阳市已建成患者数据库，并通过物联网实现MMC各中心共享，形成了全域模式管理新局面，MMC“1+X”总管理和质控人数分别已超8895人、5803人，有效管理率达88%。依托市区域中心和基层分中心的上下联动，实现了患者病情资料、检查、检验、用药等数据互联互通。
以溧阳市戴埠镇中心卫生院为例，其周边区域居民近4万人。据戴埠镇中心卫生院副院长钱来军介绍，辖区内患有高血压、糖尿病等慢病的居民超过1万人。自从依托MMC管理模式对患者进行宣传和日常动态管理后，慢病患者健康得到提升，且越来越多的患者加入管理数据库中。
今年69岁的张顺娣，被高血压、高血糖困扰多年，一年前在家庭医生的动员下，加入了管理队伍。一开始医生定期叫她到医院做检查，动态调整用药量，她还嫌麻烦不太愿意去医院，但是在长期的管理之下，当看到自己身体情况趋于稳定，也从“不情愿”变成了“主动去”。
医师队伍素质稳步提升
实施慢病管理，建立一支专业的队伍很关键。2019年起，溧阳市卫健局先后组织实施“基层糖尿病首席健康管理医师”和“基层高血压首席健康管理医师”两个培训项目。将溧阳市人民医院作为全市基层糖尿病首席健康管理医师培训基地，溧阳市中医院作为全市基层高血压首席健康管理医师培训基地，聘任基地医院内分泌科和心内科科主任为基地首席带教老师，乡镇卫生院推荐有5年以上工作经验且从事慢性病健康管理的内科医生作为学员。2020年，根据标准化代谢性疾病管理中心建设要求，溧阳实施“基层糖尿病首席健康管理护士”培训项目。
截至目前，溧阳市共培训了18名基层糖尿病首席健康管理医师、17名基层高血压首席健康管理医师、14名基层糖尿病首席健康管理护士，实现了每家基层分中心至少有1名合格的基层糖尿病首席健康管理医师和护士，以及基层高血压首席健康管理医师。据统计，2023年溧阳糖尿病规范化健康管理率比2022年上升8.6%，高血压规范化健康管理率上升6.2%，市级医院糖尿病并发症入院收治患者数下降近10%，全市糖尿病患者医疗总费用下降。
原标题：江苏溧阳：织就慢性病管理网络 构建一体化诊疗体系